Schadeaangifte Familiale en privé leven

Ook wij werken met cookies! Klik hier .

Uw aangifte is pas verzonden als u in een scherm komt waarin de verzending bevestigd wordt.

Onvolledig of niet correct ingevulde velden worden aangeduid naast het invulveld.

Verplichte velden worden aangeduid met een *

1. Gebeurtenis
1. Gebeurtenis
2. Partijen
2. Partijen
3. Schade
3. Schade
4. Klantgegevens
4. Klantgegevens
5. Bijlagen
5. Bijlagen

Schadedatum *:

Uur:

Polisnummer Belfius *:

Plaats schade

Straat :

Huisnummer :

Busnummer :

Postcode *:

Gemeente *:

Land *:

Oorzaak en omstandigheden van het ongeval

Geef een gedetailleerde beschrijving van de omstandigheden van het schadegeval (wie,wat en hoe) *

Proces verbaal

Werd er een procesverbaal opgemaakt? *

JaNee

PVnr:

Datum *:

Door wie

Werd er een alcohol test afgenomen? *

JaNee

Verzekerde

Is de verzekerde verschillend van de verzekeringsnemer? *

JaNee

Acties

Naam *

Voornaam *

Emailadres

Geboortedatum *

Zelfde adres als de verzekeringsnemer? *

Straat *

Huisnr *

Busnr

Postcode *

Gemeente *

Land

Rekeningnr *

Druk hier om partijen toe te voegen

Getuigen

Zijn er getuigen? *

JaNee

Zijn de gegevens van de getuigen gekend? *

JaNee

Acties

Naam *

Voornaam *

Straat *

Huisnr *

Busnr

Postcode *

Gemeente *

Telefoonnr

Gsmnr

Emailadres

Druk hier om partijen toe te voegen

Tegenpartijen

Zijn er tegenpartijen? *

JaNee

Zijn de gegevens van de tegenpartij gekend? *

JaNee

Acties

Naam *

Voornaam *

Straat *

Huisnr *

Busnr

Postcode *

Gemeente *

Telefoonnr

Gsmnr

Emailadres

Verzekeraar

Polisnummer

Druk hier om partijen toe te voegen

Schade tegenpartij(en)

Heeft de tegenpartij materiële schade ? *

JaNee

Geef een beschrijving van de aard van de materiële schade van de tegenpartijen

Is de tegenpartij gekwetst ? *

JaNee

Gelieve voor elke gekwetste een dokterattest te bezorgen!

Geef een beschrijving van de aard van de verwondingen van de tegenpartijen

Is er mogelijk een tegemoetkoming van de arbeidsongevallenverzekeraar? *

JaNeeOnbekend

Maatschappij:

Polisnr:

Referte schadedossier :

Is er mogelijk een tegemoetkoming van de schoolverzekering? *

JaNeeOnbekend

Maatschappij:

Polisnr:

Referte schadedossier :

Is er mogelijk een tegemoetkoming van de hospitalisatieverzekering? *

JaNeeOnbekend

Maatschappij:

Polisnr:

Referte schadedossier :

Is er een mogelijk tegemoetkoming van de andere verzekering? *

JaNeeOnbekend

Maatschappij:

Polisnr:

Referte schadedossier :

Indien schade aan verzekerden moet dit worden aangegeven via formulier Rechtsbijstand.

Gegevens van de verzekeringsnemer

Referte :

Naam *:

Voornaam *:

Straat *:

Huisnummer *:

Busnummer :

Postcode *:

Gemeente *:

Gsmnummer:

Emailadres *:

Geboortedatum *:

Wilt u de communicatie in de toekomst via email ontvangen? *

JaNee

Opmerkingen:

Ik verklaar in eer en geweten dat deze informatie correct is! *

Bijlagen : toevoegen (enkel .txt,.doc,.docx, .zip, .jpg, .jpeg,.bmp, .pdf, .xls, .xlsx, .png)

Browse...

Verwijderen

Toevoegen

Voer de weergegeven kode in

Verzenden schadeaangifte